¿Cuál es la fecha de hoy?
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¿Cuál es su ID única del proyecto?
Está en el dorso de su carta de invitación
¿Cuál es el código postal de su casa?
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¿Alguna vez le han hecho un test para una infección activa de coronavirus? (nasal o de saliva)
Sí
No
¿Cuántas veces ha estado testado para una infección activa?
1 vez
2-5 veces
6 veces o más
¿Alguna vez ha testado positivo?
Sí
No
¿Cuándo fue su último test positivo?
M-D-Y Si no lo sabe, déjelo en blanco.
¿Ha experimentado usted síntomas a largo plazo?
Sí
No
¿Cuál de los siguientes síntomas a largo plazo ha experimentado usted?
Marque todas las que se apliquen.
Debilidad muscular
Síntomas respiratorios (ej., falta de aire, dificultad al respirar o tos persistente)
Pérdida o distorsión de los sentidos del olfato y/o gusto.
Problemas neurológicos (ej., fatiga, lagunas mentales o dolor de cabeza).
Dificultad para dormir
Síntomas mentales y/o emocionales (ej., ansiedad o depresión).
Otro
Por favor, describe tus síntomas.
En total, ¿por cuánto tiempo experimentó usted síntomas? (incluyendo ambos síntomas a corto y a largo plazo)
Dos semanas
Un mes
Dos meses
Tres meses o más.
Otro
Ninguno de los anteriores - Fui asintomático.
Por favor, describe por cuánto tiempo experimentó usted síntomas.
¿Dónde ha ido a testarse?
Seleccione todas las aplicables
Despacho del médico
Centro pop-up comunitario o centro de test auto-servicio
Otros
¿Por qué buscó hacerse el test?
Un contacto cercano test
Preocupación debido a alto número de casos en su comunidad
Tuvo síntomas parecidos a coronavirus
Curiosidad por ver si era positivo
Otros
¿Por qué buscó hacerse la prueba?
¿Alguna vez le han testado por anticuerpos de coronavirus?
Sí
No
¿Alguna vez a dado positivo en un test de anticuerpos de coronavirus?
Sí
No
¿Cuándo fue su ultimo test positivo de anticuerpos?
M-D-Y Si no lo sabe, déjelo en blanco.
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¿Alguna vez NO ha buscado hacerse la prueba por alguna razón?
No tenÍa método de transporte
No pudo pagar por el test
Localización inconveniente
Horas y/o fechas inconvenientes
Incomodidad con el test
No se como hacerme un test.
Otros
No/No aplicable
¿Por qué decidió no hacerse el test?
¿Ha tomado la vacuna para la COVID-19?
Sí
No
¿Cuál es la fecha de su primera vacunación?
M-D-Y
¿Cuál es la fecha de su última vacunación?
M-D-Y
¿Cuál es la fabricante de las vacunas para COVID-19 que tomó?
Pfizer
Moderna
Johnson and Johnson (Jenssen)
Otro
No lo sé
¿Planea usted tomar la vacuna para COVID-19?
Sí
No
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¿Cuáles son/fueron sus motivaciones para tomar la vacuna para COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
Proteger a la familia o amigos cercanos que están en alto riesgo de enfermedad grave.
Protegerme a mí mismo.
Preocupado sobre posibles exposiciones al virus en el colegio o en el trabajo.
Preocupado sobre las posibles exposiciones al virus en mi comunidad.
Poner de mi parte para ayudar al control de la pandemia.
Servir de ejemplo para fomentar a otras personas a tomar la vacuna.
No planeo tomar la vacuna.
¿Cuáles son las posibles barreras para tomar la vacuna para COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
No creo que necesite la vacuna porque ya he tenido la infección de COVID-19.
Todavía no soy eligible para obtener la vacuna para COVID-19.
Creencias personales, religiosas o culturales contra la vacuna para COVID-19.
Soy inmunocomprometido o estoy embarazada.
No creo que la vacuna sea segura o efectiva.
No sé dónde ir a obtener la vacuna.
No tengo tiempo para tomar la vacuna.
No tengo el dinero o método de transporte para obtener la vacuna.
Tengo miedo a las agujas.
No me siento cómodo siendo de las primeras personas en ser vacunadas.
¿Cuándo planea usted tomar la vacuna para COVID-19?
En cuánto sea eligible.
Planeo esperar de uno a tres meses después de ser elegible.
Planeo esperar hasta otoño o invierno de 2021 para tomar la vacuna.
En las próximas semanas.
Planeo esperar más tiempo para tomar la vacuna.
¿Tiene usted otras opiniones o comentarios acerca de la vacuna para COVID-19?
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha practicado distancia social?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia lleva usted una mascarilla fuera de su casa?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
En las últimas dos semanas , ¿ha estado usted en cuarentena o aislamiento?
Sí
No
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha sentido estrés, nervios, ansiedad o estar al límite?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha sentido usted tristeza, soledad, o depresión?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha tenido usted reacciones físicas (ej. sudor, problemas al respirar, náuseas o palpitaciones) cuando pensaba sobre su experiencia con la pandemia de novel coronavirus (COVID-19)?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En el último mes , ¿han estado usted o su familia preocupados por no tener suficiente comida debido a la falta de dinero u otros recursos?
Sí
No
Prefiero no responder
En el último mes , ¿han estado usted o algún familiar sin comer debido a la falta de dinero u otros recursos?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Qué ha hecho usted para afrontar el estrés relacionado con el brote de COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
Meditación y/o prácticas de mindfulness
Hablar con amigos y familia y/o realizar más actividades en familia
Mirar más tiempo la televisión u otras actividades "de pantalla" (ej., videojuegos, redes sociales)
Beber alcohol
Fumar tabaco
Fumar marihuana
Hablar con mis proveedores de salud más frecuentemente incluyendo proveedores de apoyo a salud mental (ej., terapeuta, psicólogo, consejero)
Alivio del estrés a través del apoyo animal o la adopción de un animal
Otro
¿Qué ha hecho usted para afrontar el estrés relacionado con el brote de COVID-19?
¿Qué nivel de preocupación tiene respecto a que usted o alguien viviendo en el mismo domicilio se infecte de COVID-19?
No preocupado
Un poco preocupado
Preocupado
Muy preocupado
Ya pasó anteriormente
¿Alguno de sus familiares o amigos ha tenido o tiene coronavirus (COVID-19)?
Sí
No
No sabe
¿Qué nivel de preocupación tiene respecto a la transmisión de coronavirus COVID-19 en su comunidad actualmente?
No preocupado
Un poco preocupado
Preocupado
Muy preocupado
¿Es usted padre/madre de un infante menor de 18 años?
Sí
No
¿Cuántos infantes menores de 18 años viven en su hogar?
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¿Alguna de las siguientes situaciones se aplica a sus hijos?
Planeo que vayan a un campamento de verano.
Han ido a la escuela (K-12) presencialmente desde enero 2021.
Han atendido la escuela (K-12) en híbrido desde enero 2021.
Han atendido la escuela (K-12) virtualmente desde enero 2021.
Han ido a la guardería.
Han atendido actividades después de la escuela o extracurriculares.
Ninguna
¿Alguno de sus hijos ha estado expuesto a infección por coronavirus en la escuela/guardería/programa extraescolar?
Sí
No
Por favor, describa la exposición .
¿Cuántas notificaciones de potencial exposición a COVID19 ha recibido en el año escolar 2020-2021?
<5 veces
5-10 veces
Más de 10 veces
No lo se
¿Ha tenido que hacer cuarentena en casa alguno de sus hijos debido a una exposición a COVID19 en la escuela/guardería/actividad extraescolar?
Sí
No
¿Alguno de sus hijos ha dado positivo alguna vez por infección activa de coronavirus?
Sí
No
¿Cuántas de sus hijos ha dado positivo alguna vez por infección activa de coronavirus?
¿Alguno de los infantes en su hogar tiene una condición médica de riesgo?
Sí
No
¿Describa la condición médica de riesgo?
En cuanto a la vacunación para sus hijos, ¿alguna de las siguientes respuestas se aplica? Seleccione todas las que se apliquen.
Planeo vacunar a mi hijo/a de 6 meses - 2 años cuando sea elegible.
Planeo vacunar a mi hijo/a de 2-5 años cuando sea elegible.
Planeo vacunar a mi hijo/a de 6-11 años cuando sea elegible.
Planeo vacunar a mi hijo/a de 12-15 años cuando sea elegible.
Planeo vacunar a mi hijo/hija de 16+ años.
¿Cómo le ha afectado la pandemia de COVID-19?
Seleccione todas las aplicables.
Trabajando desde casa más tiempo.
Trabajando menos horas de lo habitual.
Ha tenido que trabajar menos tiempo para cuidar de usted o un familiar.
Ha tenido dificultad para el cuidado de los hijos.
Trabajando desde casa con los hijos.
Su salario o paga se ha reducido.
Ha tenido serios problemas económicos.
Ha perdido el trabajo.
Ha estado diagnosticado con depresión o ansiedad.
¿Ha hecho alguno de los siguientes cambios debido a la pandemia de coronavirus (COVID-19)?
Seleccione todas las aplicables.
Lavar las manos o usar alcohol en gel más a menudo.
Lavar la casa o el área de trabajo más a menudo.
Llevar una máscara cuando está en público.
Almacenar comida y suministros.
Evitar o cancelar unas vacaciones familiares.
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¿Alguna de las siguientes situaciones corresponde con usted?
Seleccione todas las aplicables.
Vivo en una clínica privada, centro de rehabilitación, o centro de cuidados de larga estancia.
Trabajo en una clínica privada, centro de rehabilitación, o centro de cuidados de larga estancia.
Soy un trabajador de atención médica de primera línea.
Soy un trabajador esencial
Ninguno de estos se aplica en mí
Describe tu trabajo como trabajador esencial.
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¿Tiene algún problema médico?
Seleccione todas las aplicables.
Asma
Desorden de coagulación
Diabetes
Enfermedad del corazón
Presión sanguínea alta (hipertensión)
Inmunodeficiencia (VIH, Lupus, tratamiento de cáncer, etc.)
Enfermedad pulmonar (EPOC, enfisema, etc.)
Anemia drepanocítica
Otros
Ninguno
Describe tu condición médica.
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En las últimas dos semanas , ¿ha experimentado usted alguno de los siguientes síntomas?
Seleccione las aplicables.
Fiebre
Tos
Falta de aire o dificultad para respirar
Dolor en el pecho
Latido del corazón acelerado o palpitaciones
Dolor muscular o articular
Pérdida del sentido del gusto
Pérdida del olfato
Otros
Ninguna, estoy sano.
Describe cualquier síntoma que hayas tenido.
¿Cuántas personas viven en su casa incluido usted?
Por favor considere cualquiera que duerma en su casa por 4 noches o más a la semana.
1 2 3 4 5 6 7
Pies
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pulgadas
Libras
View equation
¿En qué franja de edad se encuentra usted?
< 18 años
18-29 años
30-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70+ años
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¿Cuáles son/ cuál es su raza/etnias?
Seleccione las aplicables.
Hispana/Latina
Blanca/Caucásico
Negra/Afroamericana
Asiática-americana
Nativa Americana/ India Americana
Otras
Prefiero no responder
¿Con qué género se identifica?
Mujer
Hombre
No-binario/tercer género
Transgénero
Prefiere identificarse
Prefiero no responder
¿Cuál fue su ingreso familiar anual del año pasado?
Menos de $15,000
Entre $15,000 y $34,999
Entre $35,000 y $49,999
Entre $50,000 y $74,999
Entre $75,000 y $99,999
Entre $100,000 y $149,999
Más de $150,000
Esta puede parecer una pregunta extraña, pero queremos entender un nuevo possible aspecto sobre la infección por COVID-19.
¿Ha usado alguna vez colutorio bucal en el pasado año?
Sí
No
¿Con qué frecuencia usa usted colutorio?
Cada día
Entre 1-6 veces por semana
Entre 1-3 veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Ha usado un colutorio con algún porcentaje de alcohol?
Sí
No
No sabe
¿Qué tipo de colutorio usa?
¿Donde ha obtenido usted su información sobre la COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
Proveedores o profesionales de la salud.
Páginas de noticias o Apps (aplicaciones).
Anuncios o conferencias de noticias por parte de oficiales de salud pública locales o agencias.
Anuncios o conferencias de noticias por parte de oficiales del gobierno (ej., un alcalde o gobernador)
Televisión o radio.
Redes sociales.
Gente que conozco, tales como amigos, familia, vecinos o compañeros de trabajo.
Sesiones informativas por parte del gobierno federal, incluyendo el presidente de los Estados Unidos.
Otro
¿Dónde ha obtenido usted su información sobre la COVID-19?
¡Gracias por su tiempo! ¿Hay algo más que quiera contarnos?