¿Cuál es la fecha de hoy?
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Today M-D-Y Presione el botón "Today" para insertar la fecha de hoy.
¿Cuál es su ID única del proyecto?
Está en el dorso de su carta de invitación
¿Cuál es el código postal de su casa?
* must provide value
¿Alguna vez le han hecho un test para una infección activa de coronavirus? (nasal o de saliva)
Sí
No
¿Cuántas veces ha estado testado para una infección activa?
1 vez
2-5 veces
6 veces o más
¿Alguna vez ha testado positivo?
Sí
No
¿Cuándo fue su último test positivo?
M-D-Y Si no lo sabe, déjelo en blanco.
¿Ha experimentado usted síntomas a largo plazo?
Sí
No
¿Cuál de los siguientes síntomas a largo plazo ha experimentado usted?
Marque todas las que se apliquen.
Debilidad muscular
Síntomas respiratorios (ej., falta de aire, dificultad al respirar o tos persistente)
Pérdida o distorsión de los sentidos del olfato y/o gusto.
Problemas neurológicos (ej., fatiga, lagunas mentales o dolor de cabeza).
Dificultad para dormir
Síntomas mentales y/o emocionales (ej., ansiedad o depresión).
Otro
Por favor, describe tus síntomas.
En total, ¿por cuánto tiempo experimentó usted síntomas? (incluyendo ambos síntomas a corto y a largo plazo)
Dos semanas
Un mes
Dos meses
Tres meses o más.
Otro
Ninguno de los anteriores - Fui asintomático.
Por favor, describe por cuánto tiempo experimentó usted síntomas.
¿Dónde ha ido a testarse?
Seleccione todas las aplicables
¿Por qué buscó hacerse el test?
¿Por qué buscó hacerse la prueba?
¿Alguna vez le han testado por anticuerpos de coronavirus?
Sí
No
¿Alguna vez a dado positivo en un test de anticuerpos de coronavirus?
Sí
No
¿Cuándo fue su ultimo test positivo de anticuerpos?
M-D-Y Si no lo sabe, déjelo en blanco.
The option "
¿Alguna vez NO ha buscado hacerse la prueba por alguna razón?
¿Por qué decidió no hacerse el test?
¿Ha tomado la vacuna para la COVID-19?
Sí
No
¿Cuál es la fecha de su primera vacunación?
M-D-Y
¿Cuál es la fecha de su última vacunación?
M-D-Y
¿Cuál es la fabricante de las vacunas para COVID-19 que tomó?
Pfizer
Moderna
Johnson and Johnson (Jenssen)
Otro
No lo sé
¿Planea usted tomar la vacuna para COVID-19?
Sí
No
The option "
¿Cuáles son/fueron sus motivaciones para tomar la vacuna para COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
¿Cuáles son las posibles barreras para tomar la vacuna para COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
¿Cuándo planea usted tomar la vacuna para COVID-19?
En cuánto sea eligible.
Planeo esperar de uno a tres meses después de ser elegible.
Planeo esperar hasta otoño o invierno de 2021 para tomar la vacuna.
En las próximas semanas.
Planeo esperar más tiempo para tomar la vacuna.
¿Tiene usted otras opiniones o comentarios acerca de la vacuna para COVID-19?
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha practicado distancia social?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia lleva usted una mascarilla fuera de su casa?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
En las últimas dos semanas , ¿ha estado usted en cuarentena o aislamiento?
Sí
No
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha sentido estrés, nervios, ansiedad o estar al límite?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha sentido usted tristeza, soledad, o depresión?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En las últimas dos semanas , ¿con qué frecuencia ha tenido usted reacciones físicas (ej. sudor, problemas al respirar, náuseas o palpitaciones) cuando pensaba sobre su experiencia con la pandemia de novel coronavirus (COVID-19)?
Nunca
Raramente
Parte del tiempo
La mayoría del tiempo
Todo el tiempo
Prefiero no responder
En el último mes , ¿han estado usted o su familia preocupados por no tener suficiente comida debido a la falta de dinero u otros recursos?
Sí
No
Prefiero no responder
En el último mes , ¿han estado usted o algún familiar sin comer debido a la falta de dinero u otros recursos?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Qué ha hecho usted para afrontar el estrés relacionado con el brote de COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
¿Qué ha hecho usted para afrontar el estrés relacionado con el brote de COVID-19?
¿Qué nivel de preocupación tiene respecto a que usted o alguien viviendo en el mismo domicilio se infecte de COVID-19?
No preocupado
Un poco preocupado
Preocupado
Muy preocupado
Ya pasó anteriormente
¿Alguno de sus familiares o amigos ha tenido o tiene coronavirus (COVID-19)?
Sí
No
No sabe
¿Qué nivel de preocupación tiene respecto a la transmisión de coronavirus COVID-19 en su comunidad actualmente?
No preocupado
Un poco preocupado
Preocupado
Muy preocupado
¿Es usted padre/madre de un infante menor de 18 años?
Sí
No
¿Cuántos infantes menores de 18 años viven en su hogar?
The option "
¿Alguna de las siguientes situaciones se aplica a sus hijos?
¿Alguno de sus hijos ha estado expuesto a infección por coronavirus en la escuela/guardería/programa extraescolar?
Sí
No
Por favor, describa la exposición .
¿Cuántas notificaciones de potencial exposición a COVID19 ha recibido en el año escolar 2020-2021?
<5 veces
5-10 veces
Más de 10 veces
No lo se
¿Ha tenido que hacer cuarentena en casa alguno de sus hijos debido a una exposición a COVID19 en la escuela/guardería/actividad extraescolar?
Sí
No
¿Alguno de sus hijos ha dado positivo alguna vez por infección activa de coronavirus?
Sí
No
¿Cuántas de sus hijos ha dado positivo alguna vez por infección activa de coronavirus?
¿Alguno de los infantes en su hogar tiene una condición médica de riesgo?
Sí
No
¿Describa la condición médica de riesgo?
En cuanto a la vacunación para sus hijos, ¿alguna de las siguientes respuestas se aplica? Seleccione todas las que se apliquen.
¿Cómo le ha afectado la pandemia de COVID-19?
Seleccione todas las aplicables.
¿Ha hecho alguno de los siguientes cambios debido a la pandemia de coronavirus (COVID-19)?
Seleccione todas las aplicables.
The option "
¿Alguna de las siguientes situaciones corresponde con usted?
Seleccione todas las aplicables.
Describe tu trabajo como trabajador esencial.
The option "
¿Tiene algún problema médico?
Seleccione todas las aplicables.
Describe tu condición médica.
The option "
En las últimas dos semanas , ¿ha experimentado usted alguno de los siguientes síntomas?
Seleccione las aplicables.
Describe cualquier síntoma que hayas tenido.
¿Cuántas personas viven en su casa incluido usted?
Por favor considere cualquiera que duerma en su casa por 4 noches o más a la semana.
1 2 3 4 5 6 7
Pies
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pulgadas
Libras
View equation ¿En qué franja de edad se encuentra usted?
< 18 años
18-29 años
30-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70+ años
The option "
¿Cuáles son/ cuál es su raza/etnias?
Seleccione las aplicables.
¿Con qué género se identifica?
Mujer
Hombre
No-binario/tercer género
Transgénero
Prefiere identificarse
Prefiero no responder
¿Cuál fue su ingreso familiar anual del año pasado?
Menos de $15,000
Entre $15,000 y $34,999
Entre $35,000 y $49,999
Entre $50,000 y $74,999
Entre $75,000 y $99,999
Entre $100,000 y $149,999
Más de $150,000
Esta puede parecer una pregunta extraña, pero queremos entender un nuevo possible aspecto sobre la infección por COVID-19.
¿Ha usado alguna vez colutorio bucal en el pasado año?
Sí
No
¿Con qué frecuencia usa usted colutorio?
Cada día
Entre 1-6 veces por semana
Entre 1-3 veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Ha usado un colutorio con algún porcentaje de alcohol?
Sí
No
No sabe
¿Qué tipo de colutorio usa?
¿Donde ha obtenido usted su información sobre la COVID-19?
Marque todas las que se apliquen.
¿Dónde ha obtenido usted su información sobre la COVID-19?
¡Gracias por su tiempo! ¿Hay algo más que quiera contarnos?
